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时 间：2019年6月27日上午9：30

主 题：聚焦便民利民惠民 稳步提升医疗保障水平

地 点：市新闻发布中心

发布人：张  兵 市医疗保障局党组书记、局长

        顾忠贤 市医疗保障局党组成员、副局长

        徐奔石 市医疗保障局党组成员、副局长

        徐  超 市医疗保险基金管理中心党总支书记

主持人：刘文新 市政府新闻办副主任

图文实录：

刘文新：

各位媒体朋友、各位同志：

大家上午好！

欢迎大家出席由市政府新闻办举办的新闻发布会。

医疗保障工作事关人民群众生命安全和身体健康，是党和政府高度重视、人民群众高度关注的民生问题。今天我们在此召开新闻发布会，由市医疗保障局向大家介绍机构组建以来全市医疗保障工作情况，并回答大家感兴趣的问题。

首先，请市医疗保障局党组书记、局长张兵为大家作简要介绍。

张兵：

各位媒体朋友：

大家好！非常感谢大家出席今天的新闻发布会。首先，我代表市医疗保障局，对多年以来关心和支持我市医疗保障事业发展的各位新闻界的朋友以及社会各界人士，表示衷心的感谢！

医疗保障涉及千家万户，事关人民群众健康福祉。国家在新一轮机构改革中新组建医疗保障局，充分体现了党和国家对民生和医疗保障工作的高度重视，也是广大人民群众的期盼所致。下面，我代表市医疗保障局就机构转隶组建及聚焦便民利民惠民等方面开展的一些工作做介绍：

一、转隶组建工作情况

1月16日，市医疗保障局正式揭牌成立，整合了市人社局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗职责，市物价局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，市卫健委的药品、医用耗材的招标采购职责以及相关市辖区的相应职责。

3月23日，市委印发市医疗保障局“三定”方案。核定我局机关行政编制24名，内设办公室、规划财务和法规处、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监督处（信息管理处）、机关党委（人事处）、老干部处8个处室。市医疗保险基金管理中心整体划转到我局。

二、重点工作开展情况

市医疗保障局组建以来，在市委、市政府和上级医疗保障部门的有力领导下，全体人员奋发有为、务实担当，各项工作高效平稳运转。至5月末，全市基本医疗保险参保人数714.35万人,参保覆盖面稳定在97.78%以上；全市生育保险参保人数127.29万人，比上年末增加10.03万人，增长8.52%；市区照护保险参保人数120.23万人，比上年末增加3.14万人，增长2.7%。

聚焦便民利民惠民，我局组织开展深入调研，汇总了群众来信来访集中反映的问题20条，梳理了群众办事堵点问题15条，针对这些问题，我们着力在完善医保政策、加强基金监管、深化改革试点、提升经办服务等方面下功夫，力争通过我们的努力，真正解决一些问题。半年来，我们主要做了以下几项工作：

（一）完善政策，提高保障水平。医保工作所有的出发点和落脚点都是服务老百姓，让老百姓受益。我们以提高老百姓就医报销的切身利益为目标，多次开展定点医疗机构调研座谈，进行大数据测算分析，在充分论证研讨、征求意见的基础上，研究决定，自7月1日起调整完善医疗保险相关政策（详见《关于调整完善医疗保险有关政策规定的通知》（通医保发〔2019〕23号）），进一步提高我市医疗保障水平。主要内容可以概括为“两提高、一降低、一完善、一并轨”：

一是统一提高职工医保和居民医保门诊统筹标准。全市职工医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准由3500元提高至4000元；全市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准统一为800元。

二是统一提高职工医保和居民医保住院报支比例。统一调整全市职工医保住院医疗费用各费用段职工医保统筹基金支付比例，对起付标准以上的住院费用，按不同等级的定点医疗机构，报销比例提高了2-3个百分点；调整市本级参保居民住院医疗费用各费用段居民医保基金支付比例，调整了费用分段，将0-2万与2-10万两个段统一调整为0-10万一个段，对起付标准以上住院费用，按不同等级的定点医疗机构，报销比例提高4-6个百分点，确保我市职工医保、居民医保政策范围内的住院报销比例分别稳定在84%和70%左右。

三是降低部分医疗保险乙类药品项目自负比例。将原项目等级为乙4类药品的医保支付等级调整为乙3类；将部分丙类项目及医用材料纳入职工医保自费补充保险支付范围；对部分丙1类材料进行调整，纳入到基本医疗保险支付范围；将市外省内定点医院自制制剂（原由个人自费承担）医保支付等级定为乙2类。

四是进一步完善职工和居民大病保险制度。统一全市职工医保、居民医保大病保险起付标准为10000元（各县<市>2020年1月1日起执行），职工、居民大病保险资金支付比例由原来50%提高至60%、最高为90%。同时，进一步向特殊、困难人群倾斜，属于我市医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，各费用段报销比例各提高5个百分点。

五是落实通州区医保与市区并轨。7月1日起，通州区（含通州湾示范区）职工医保、居民医保以及离休人员医疗统筹、二乙伤残军人医疗、公务员医疗补助以及城乡医疗救助等待遇，按市本级有关规定执行，实现市区统一待遇标准。

（二）多措并举，强化基金监管。医保基金是老百姓的治病钱、救命钱，维护医保基金安全，是医保局组建后的首要政治任务。我们按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的要求，扎实开展医保基金监管年活动。

一是建立健全基金监管长效机制。制定了《南通市2019年医疗保障基金监管年实施方案》和《全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案》，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构开展专项治理，严厉打击欺诈骗保行为，形成有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职的共识，对有组织的蓄意骗保行为零容忍。公开线索举报渠道，2月以来收到举报线索33件，目前办结28件，以文件形式向市区各医保定点单位通报了我市违规典型案例；落实举报奖励制度，印发《南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（市区举报电话：59001568、59001300），今年已发放举报奖励5050元。

二是营造全社会关心支持监督医保基金的良好氛围。精心策划了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨“医疗保障基金监管年”行动启动仪式，在活动现场开展政策咨询和公益义诊活动，电台全程直播；组织开展“三走进三服务”活动，通过走进定点医院、走进定点零售药店、走进街道社区等群众居住集中地，广泛宣传医保政策，解答群众疑问，强化定点医药机构和参保人员的法治意识；编印一批医保待遇、照护保险、异地就医、打击欺诈骗保等政策折页，在政务中心办事服务大厅、医院收费处、药店结账处等地方发放，利用政府行政大楼、定点医院药店、大型商业综合体等公共楼宇电梯内滚动播放打击欺诈骗保宣传片，广而告之打击欺诈骗保政策。

三是加快稽核体系信息化立体化建设。我市组建了一支25人的专职监管队伍，通过数据智能监控、远程视频监控、住院病历稽核、现场稽核、举报投诉等手段，构建立体化的稽核体系。同时，进一步扩大医院端智能监控系统建设覆盖面，推广事前提醒、事中拦截、事后审查全程全覆盖。近日，国家医疗保障局公布了医保基金监管“两试点一示范”试点城市名单，南通获选成为国家医保智能监控示范点试点城市。

四是不断加大打击欺诈骗保力度。通过视频、数据监控系统筛查，开展定点医疗机构专项检查，对所有就诊数据进行筛选，抽取病历审核。今年以来，检查定点单位2401家，其中现场检查433家，处理定点单位198家，追回医保基金84.47万元，暂停医保服务1个月以上的定点单位17家，约谈限期整改108家；处理参保人员6人，追回医保基金3.9万元。

（三）先行先试，抓好改革试点。充分发挥医疗保障基础性、引领性作用，促进医疗、医药体制改革，我市敢于先行，善于先试，让老百姓得到最大的实惠和更好的服务。

一是深入开展照护保险国家试点。截止目前，市区申请失能评定的有10500人，通过评定的失能人员有9878人，其中22%的失能人员中入住照护机构（含护理院，养老院、医院照护病区），居家失能人员占78%；80 岁以上失能人员6560人，占失能人员总数的66%，年龄最大的106岁。照护保险的实施使医疗资源得到合理利用。三年间失能人员享受照护保险待遇前后的医疗费用由1.62亿降为9970万，降幅达到38.3%，770余名失能人员从医院转至护理院，个人和家庭负担得到显著减轻，有效缓解了“一人失能，全家失衡”的社会矛盾。

推动照护保险全市城乡全覆盖列入了市政府今年为民办实事项目。目前，通州区照护保险政策已落地，6月起可向经办机构提出申请，待评定通过后可享受相关待遇；如皋市7月1日起把全市居民也纳入了照护保险；其余各县（市）也正按照年底前实现全覆盖这一时间节点积极推进。

二是加快推进支付方式改革。医保支付是医保管理和深化医改的重要环节，是规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、引导医疗资源配置的重要杠杆。目前，我们正在大力推进按病种付费支付方式改革，确保年底前按病种付费病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上。

三是推进药品耗材集中采购制度改革。5月31日，我局与市卫健委完成了职能移交，全面承接药品耗材集中采购管理职责。我们将着力加强医用耗材治理改革，压缩价格空间，降低患者医疗负担，提高医保基金使用效率。

四是深化医疗服务价格改革。根据《关于调整南通市基层医疗卫生机构医疗服务价格的通知》（通价费〔2018〕198号），研究制定了医保支付办法，通过完善医保支付政策引导城乡居民患常见病、多发病时到基层医疗卫生机构就近就医。新增公立医疗机构儿童专科晚间门诊诊察费项目，疏导儿童晚间门诊就诊难的矛盾，缓解医疗机构晚间急诊压力。

（四）规范管理，提升服务效能。以老百姓的办事感受为标准，全面梳理医保经办流程，在精简办事程序、减少办事环节、缩短办理时限等方面下功夫，努力为参保人员提供更多便利。

一是放开异地就医医疗机构限制。取消了转诊异地就医人员备案时“应转往市外三级医疗机构”的限制，参保人员办理异地就医备案时只需直接备案到就医地市或省份。7月1日起，将取消市内异地就医购药定点单位信用等级A/B级的限制，市区和各县（市）参保人员可持社保卡在全市范围内医保定点医药机构就医购药。

二是放宽异地转诊备案医院等级限制。转诊备案医院由原规定的三级医院放宽至二级及以上医院（二级专科医院限专科疾病），同时将转院等备案业务延伸至医院，参保人员7月起可在医院直接办理，减少其到医保经办机构办理转诊备案的环节。

三是双向增加异地就医联网定点单位。为方便外地参保人员在通就医，进一步扩大异地就医定点医疗机构数量，目前我市长三角门诊刷卡结算定点单位有26家，跨省异地就医联网结算定点单位有364家，其中市区57家。同样，为方便在外地就医的南通参保人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员），推进长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算，目前上海有近350家医疗机构对我市开放了门诊刷卡结算，其中既有上海复旦大学附属中山医院、上海市儿童医院、上海交大医学院附属仁济医院等三甲医院，也有社区卫生服务中心、护理院等基层医疗机构，基本能够满足我市各种类型患者的需求。

四是减少群众提供的证明材料。对能够在系统中通过查询、数据比对、信息推送等方式获取信息的，直接为参保人员办理相关手续，减少参保人员到窗口递交材料、多次跑的环节，提高办事效率。比如，灵活就业人员重新就业后申请退还医保费用的，系统中能查询到实际缴费记录，取消了需提供原始缴费发票的规定，直接办理；参保人员异地就医发生住院期间外购药品，报销时，将需提供医院盖章的证明材料，调整为“住院期间的医嘱单”，取消了其他两项材料。

五是加大对医保定点单位的服务力度。完善我市医疗保险定点单位交互平台，与定点单位实现告知书、报表、通知等各类文件资料在线传输，进一步方便定点单位；取消医药机构申请医保定点需“开展医药服务至少6个月”的时间规定要求，对取得行政许可的医药机构即时受理定点申请并按规定纳入协议管理。

六是推进智能医保移动服务建设。拓展“南通医保”APP功能，改善用户体验，长居异地参保人员通过APP可不见面办理长居异地就医备案、异地社区卫生服务中心签约等业务，需要转出医保关系的参保人员也可通过APP办理转出申请。同时，参保人员在南通还可通过医保APP随时、随地预约挂号、智能候诊、门诊缴费、查询检验报告等。目前我们正在加快医保APP对接定点单位，进一步扩大使用范围，现已有3家医院、73家药店正式上线，至本月底还将新增6家医院、200家药店。

三、下半年重点工作

医保局成立近半年来，虽然做了一些事情，但离老百姓的要求还有很大差距。在下一步工作中，我们将按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，不断满足人民日益增长的医疗保障和健康福祉的需要，为南通高质量发展提供坚强的民生保障。

（一）积极推动医保市级统筹。全面提升医疗保险市级统筹层次，推进县级统筹向市级统筹过渡，确保明年起实现医疗和生育保险市级统筹。同时，做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。

（二）持续加强基金监管力度。始终保持基金监管高压态势，根据多发、高发的违规行为特点，加大打击欺诈骗保力度。做好国家医保智能监控示范点试点工作，进一步提高信息化智慧监管水平，确保基金安全稳定运行。

（三）扎实开展改革试点工作。加快推进照护保险全市全覆盖，按照 “扩面、增项、提质、解忧”工作目标，调整完善照护保险政策，将轻度失能、中度失智人员纳入保障范围，开展失能源头预防控制，不断提高我市照护保险保障水平。加快推进医保支付方式改革，完善按病种收付费政策，探索紧密型医联体总额付费制度。建立健全招标采购业务体系，按照“保供应、保质量、降价格、控费用、规行为”的原则，推进药品耗材集中采购制度改革。以逐步提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低部分检验检查价格为导向，结构性调整医疗服务价格，规范医疗服务项目管理。开展药店药品比价工作，方便群众选药购药，引导经营者合理定价。

（四）不断提升经办服务水平。深入推进“放管服”改革，全面梳理经办服务事项，建好清单。持续开展精准优化服务活动，优化流程，压缩时限，取消不必要的证明、证件等材料，制定全市统一的经办服务操作规程，实现窗口服务标准化、规范化。抓实异地就医直接结算，扩大联网定点医疗机构数量，实现与长三角“三省一市”门诊和住院费用全面直接结算。加快“智能医保”信息化建设，实现部分事项网上经办“不见面”，努力做到“让信息多跑路，让群众少跑腿”。加速“南通医保”APP功能研发，加快推广使用，让更多的老百姓享受到“智能医保”带来的高效便捷服务。

我就介绍这些，最后，欢迎媒体记者朋友和社会各界对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议，也希望你们成为我们医保基金监管重要力量。谢谢大家！

刘文新：

谢谢张局长的介绍！下面，进入提问环节，各位记者朋友有感兴趣的问题，可以提问，提问时请报一下所代表的新闻机构名称。

南通电台记者：刚才听了张局的介绍，我们感到医保局成立半年来，各项工作亮点频现。在我们平时工作中，有听众咨询，现在到南通市外就医，相关手续如何办理？

徐超：为进一步规范异地就医工作，方便参保人员转外就医，中国足球彩票最近专门下发了通医保发〔2019〕14号文，对参保群众转外地就医作出了新的规定，原由三级医院转院后到医保中心备案，改为参保人员可经本市医保定点的二级及以上医院（专科医院限专科疾病）直接办理转院备案手续，办理一次备案手续有效期为12个月。办理方式有两种：一是定点医院办理。参保人员持卡在二级及以上定点医院就医时，可直接申请并办理异地就医备案至就医地省市，并在全国异地就医联网结算平台上的医院就医时直接刷卡结算。二是医保窗口办理。未能在定点医院办理直接刷卡备案的，参保人员携带本人社会保障卡、经本市二级及以上定点医院医保办盖章确认的《南通市医疗保险参保人员转院申请表》至市医保中心窗口办理备案。

南通电视台记者：近日，国家医保局、财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，文中提到“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡”。我们都比较关注，个人账户取消意味着什么，南通市民到底会不会受到影响？

顾忠贤：“2020年底前取消”是指取消“城乡居民基本医保的个人（家庭）账户”，不是指取消“职工基本医保的个人账户”。

目前，国家基本医疗体系是两大体系，一个是职工医保体系，一个是城乡居民医保体系。职工基本医保个人账户这一政策国家有明确的制度设置。职工基本医保基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户的计入来源包括职工医保参保人和参保单位的缴费，主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。7月1日起，参保职工个人医疗账户资金用完后，在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至4000元的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

2014年，我市推动城乡居民医疗保险制度整合并轨工作，2016年1月1日起，全市将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险。目前，我市城乡居民医保没有个人账户，建立了门诊统筹制度。所以，广大参保居民不受任何影响。

门诊统筹制度实现了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。城乡门诊统筹制度原各地标准不一，此次政策统一调整后，即7月1日起，参保居民在签约的定点乡（镇、街道）、村（居）基层卫生机构门诊刷卡就医时，一个年度内最高限额800元，限额内报支50%, 各县（市）当日限额50元。

新华网记者：张局介绍中提及，至5月末，全市生育保险参保人数比去年末增加了10万余人，我想问下，关于职工的生育津贴，参保单位如何去领取？

徐超：参保女职工在享受生育医疗费后，参保男职工在窗口申请护理假津贴后，对符合申领条件的，市医保中心会在次月底将相应的生育津贴汇至单位对公账户。因此，这里要提醒参保单位要保持单位对公账户信息的准确。如有变更，应及时到政务中心三楼14号窗口进行信息变更，也可在南通市医疗保障局网站或南通医保APP下载表格，填好并盖好单位公章（或财务章）后，再将确认表交至窗口。

刘文新：由于时间关系，记者提问环节就安排到这里。如果记者朋友还有其他问题，可以在会后与市医疗保障局的相关同志进行交流。

医疗保障工作是重要的民生工程，是社会和谐、稳定发展的助推器，真诚希望市医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，用实际行动更好地保障人民群众就医需求，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

本场新闻发布会到此结束，谢谢大家 ！