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时间：2022年4月28日16：00

主题：织密基金监管网 共筑医保防护线

地点：市政务中心15楼东会议室

发布人：市医疗保障局二级调研员 徐超

市医疗保障局基金监督处（信息管理处）处长 周斌

市医疗保险基金管理中心副主任 陈艳

主持人：市医疗保障局党组成员、副局长 管怀林

管怀林：

各位媒体朋友、各位同志：

大家下午好！

欢迎大家出席由中国足球彩票的新闻发布会。

医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。在今年两会期间，习近平总书记再次强调，要健全社会保障基金监管体系，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”。今天我们在此召开“织密基金监管网 共筑医保防护线”新闻发布会，由市医疗保障局向大家介绍全市基金监管相关情况，并回答大家感兴趣的问题。

出席今天发布会并在主席台就座的有：

市医疗保障局二级调研员徐超；

市医疗保障局基金监督处处长周斌；

市医保基金管理中心副主任陈艳；

参加本次新闻发布会的有：各媒体新闻工作者，中国足球彩票各相关处室负责人及工作人员、医保中心稽核相关负责人及工作人员。

欢迎各位的到来，我是市医疗保障局副局长管怀林

今天的新闻发布会有四项议程：

一是请中国足球彩票二级调研员徐超发布关于开展打击欺诈骗保专项治理的有关情况。

二是请市医疗保险基金管理中心副主任陈艳发布典型案例。

三是请中国足球彩票基金监督处处长周斌发起“织密基金监管网 共筑医保防护线”倡议。

四是回答记者朋友关心的问题。

首先，请市医疗保障局二级调研员徐超为大家介绍全市打击欺诈骗保专项整治行动的开展情况。

徐超：

各位媒体朋友：

大家下午好！今天，我们在这里举行“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月新闻发布会。首先，我代表南通市医疗保障局，向长期关心和支持我市医疗保障事业发展的新闻媒体和社会各界人士，表示衷心的感谢。

党中央高度重视医保基金安全，把维护好基金安全作为维护人民群众根本利益、为人民群众谋健康谋幸福的重要内容。习近平总书记多次强调，医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，一定要守护好，要对欺诈骗保行为零容忍，为我们做好医保基金监管工作指明了方向。下面，我向大家简要介绍一下去年全市医保基金监管工作的有关情况和今年基金监管工作打算。

一、去年全市打击欺诈骗保专项治理情况

2021年，我们在全市范围内开展了打击欺诈骗保专项整治行动，覆盖所有定点医药机构、照护机构。主要以医疗救助对象医疗保障资金使用核查为突破口，利用大数据筛查等方式，核查、比对、锁定可疑线索问题，打击定点医疗机构涉嫌“假病人”“假病情”“假票据”“假服务”等“四假”欺诈骗保行为，坚持全覆盖与突出重点并重，坚持预防与查处并重，坚持行业自律与专项治理并重，坚持短期突破与长效机制并重，自我加压，将具有南通特色的照护保险服务列入基金监管范围，去年全市追回违规费用及处违约金、行政罚款共计12165万元，促进了基金的安全、高效、合理、合规使用。在省基金监管考核中，我市位列第四，进入第一方阵，我们的主要做法是：

（一）以党建为统领，稳健提升全方面能力

一是理想信念更加坚定。认真落实习近平总书记关于基金监管的一系列重要批示指示精神，出台《关于做好2021年基金监管工作的通知》，把维护基金安全当作首要的政治任务，严肃纪律，把准重点，突破难点，按期完成各项目标任务。二是为民服务更加扎实。坚持将“我为群众办实事”作为检验党史学习教育成效的重要内容，紧盯项目“重点”，健全完善多层次监管制度。三是制度建设更加健全。贯彻落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，积极推进基金监管制度机制建设，我局成立了以主要领导为组长的基金监管领导小组，借助各部门力量，初步建立了一支专业齐全的执法检查队伍。完善基金监管执法体系，规范使用行政处罚裁量权，推进信用管理建设，共对全市1.8万余名医保医师实行信用积分考核管理，对146人次医保医师进行信用记分，共暂停或解除医保医师资格14人。

（二）以教育培训为基础，普遍推进基金监管多元化

一是强化教育培训，提升素质本领。共组织行政执法人员培训4场次，500人次参加；组织全市医保基金监管相关人员参加全省医保基金监管业务培训；深入定点医药机构开展各类条例宣讲56场次。二是开展全员教育，达成监管共识。用好医保基金反欺诈宣教基地，组织开展“四走进四服务”活动，常态化警示教育超2万人次；通过媒体、网站、公众号发布基金监管政策43篇次。三是完善制度，邀请社会监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。开展公众开放日活动，邀请社会各界参观医保基金智能监控中心。建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、热心群众等担任社会监督员。

（三）以专项行动为抓手，加快推进基金监管出成效

1. 横向发力推进基金监管。一是和市公安局、卫健委加强部门协同，打响联合专项整治阻击战。全年共处理定点医药机构3238家次；其中暂停服务100家，解除协议11家。二是与民政部门建立死亡数据联动比对，筛查死亡后发生医疗费用的违规数据，构建了多主体协同参与的医疗保险监管机制。三是积极参加全市不合理医疗检查专项治理行动。

2. 上下合力推进基金监管。一是坚持监督检查全覆盖。全年实现辖区内3381家定点医药机构现场检査全覆盖；二是全面完成“清零行动”任务。全市共梳理并处理完毕自医保局成立以来至2020年12月底的医疗保障基金监管存量问题共43条，追回违规费用及违约金共190多万元；三是落实审计问题整改。追回违规费用193.9万元；四是做好举报线索受理查处工作。去年市本级共接受举报线索数量15例，均按期查处完毕；全市共发放举报奖励金额67643元（全省第一）。

3. 区域助力推进基金监管。一是落实定点医疗机构专项治理“回头看”。组织各地开展交叉检查定点单位27家；采用随机方式多批次“夜查”定点医院空挂床问题；召开专项治理“回头看”新闻发布会并曝光了11例典型欺诈骗保案例，全年共曝光违法违规典型案例202例。二是开展打击“四假”专项整治行动。共集中检查一、二级医疗机构35家，追回违规使用医保基金及违约金1670万元；三是开展“违规收费”专项整治。交叉检查二、三级医疗机构14家，追回违规费用及违约金1884万元。四是组织开展医疗保障行政执法。去年全市行政执法立案6起。

（四）以创新创优为动力，高效促进基金监管发展

1. 围绕医保基金反欺诈宣教基地掀起宣传贯彻《条例》新高潮。去年结合宣传月和《条例》发布的学习，建立了全省首家“医保基金反欺诈宣教基地”。一方面结合南通医保局首个市民开放日，邀请本地约30名关注南通医疗保障工作的热心市民代表参观医保基金反欺诈宣教基地，进一步加深市民对医保政策及我市医保工作更为直观深入的了解；一方面我们组织新申请的医保定点医药机构、医保医师，组织专门学习培训，讲好入门第一课，发挥好入口管理作用；另一方面我们组织定点医药机构的负责同志、管理人员和具体工作人员参观培训，接受教育，形成“源头预防、过程提醒、事后教育”的全流程警示教育模式，引导定点医药机构工作人员争做守护基金安全的践行者。

2. 围绕“智能监控示范点建设”打造智能监控“南通样板”。我市在被列为国家医保局智能监控示范点地区后，围绕医疗保障事业发展新需求，立足本地实际，积极探索、大胆创新，在完善制度体系、优化工作流程、提升系统功能等方面取得显著成效。目前已初步建成包括医保数据智能监控系统、远程视频监控系统、定点单位交互平台等较为完善的全方位、立体化医保智能监控系统，形成了疑点发现、调查核实、违规告知、单位反馈、认定处理、处理告知全程网上办理一体化的网上监管体系。全年在省局下发基金监管负面清单的基础上，结合南通实际出台了基金监管负面清单81条。在去年7月国家医保局组织的医保智能监控示范点城市终期评审中，南通市评估结果为“优秀”。南通市医保智能监控建设实践也被列入我国首部医保基金监管蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》。

3. 围绕“部门联动”拓宽基金监管新视野。一是开展协同监管，凝聚监督合力，和公安部门联合构建隐瞒意外伤害原因筛查及行刑日常打击机制。我局每季度向公安部门移交全大市意外伤害医保住院数据，共计7万多条，发现涉嫌骗保案件线索29件，立案12件涉及13人，追回医保基金10多万元。二是加强沟通协作，凝聚反腐合力，和市纪检监察机关构建联动监管监督及强化对违规违法行为责任追究机制。去年全市医保部门按规定共向各地纪检监察机关移送线索124条。三是尊重保障权利，凝聚共治合力，和检察院完善信息通报和办案协作机制。与市检察院联合出台《关于建立医疗保障基金监管领域两法衔接工作机制的意见》，充分发挥医保、检察院在各自领域数据资源优势，加强信息共享。市检察院主动提供法院判决线索4条，追回医保基金5.8万元。四是深化协调机制，凝聚为民合力，和法院建立执法与司法衔接机制。加强全市医疗保障基金监管行政执法与司法审判有效衔接。去年全市移交司法案件34件，涉及定点机构7家，个人27人。五是开展攻防共治，凝聚协同合力，和市场监督管理局建立资源共享长效机制。我局及时将市场监管部门在检查过程中发现疑似违规行为的药店进行查处。并且在疫情防控过程中，共同对全市定点零售开展疫情防控检查。

二、今年基金监管工作打算

去年我市医保基金监管工作持续有力，在打击欺诈骗保过程中有新进展，在宣传《条例》上有新思路，在完善制度机制上有新成效，在提升监管能力上有新突破，但医保基金“不能骗、不敢骗、不想骗”的大局还未形成。跨区域异地就医总人次、医疗费用、医保基金支付额度的不断上升等，都对医保基金监管工作带来较大挑战。今年，我市医保基金监管工作的总体思路是围绕“四个不放松”做好基金监管工作。

（一）全面落实，制度改革不放松。按照上级部署，我们将推动出台《南通市关于推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》。以保障人民健康为中心，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信为原则，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制。努力实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推动医疗保障事业高质量发展走在前列。

（二）全员培训，思想引领不放松。一是开展分层分类常态化培训。我们将重点围绕医保行政执法、经办审核稽核、规范使用医保基金等内容，实现医保行政、经办机构、定点医药机构培训全覆盖；二是畅通举报渠道。利用新闻发布会、局网站、微信公众号等公开打击欺诈骗保举报电话（59001568、59001300），严格落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号），依法保护举报人合法权益，鼓励公众、法人或其他组织积极参与医保基金监督，保障基金安全；三是加大基金安全宣传力度。3月，我们通过广播电台持续播报宣传规范使用医保基金行为，利用融媒体公布典型案例，以案说法。4月，我们在全市范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，市、县两级医保部门同步联动，持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度，多形式、多角度、多层次扩大宣传覆盖面。继续用好宣教基地，打好“基地+网络”“线下+线上”宣传教育组合拳。

（三）全域覆盖，专项治理不放松。今年我们将继续进一步加强打击诈骗医保基金专项整治。一是落实日常监督检查五个全覆盖。做到医保经办机构日常稽核全覆盖，定点医药机构现场检查全覆盖，被重点检查过的定点医疗机构回头看全覆盖，定点医药机构自查自纠全覆盖，经办机构自查整改全覆盖。完善日常监督检查工作机制，做好审核、稽核、行政执法相衔接，对医保基金做到“凡支出必审核、有疑点必稽核”；二是深入开展打击“四假”专项整治。继续会同公安、卫生健康、检察院、市场监管等多部门开展以打击“四假”欺诈骗保为重点的专项整治行动，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、居家照护服务机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域。同时还结合本地特点，组织开展门诊专项、定点药店等有自身特色的专项检查，拓展专项整治的广度和深度。三是持续开展“违规收费”专项整治。今年省局将对我市开展两轮飞行检查。我们也将继续开展异地交叉检查，全年不少于两批次，重点检查二级及以上医疗机构违规收费等行为，检查面不低于60%，并且结合“回头看”全覆盖，强化检查严肃性，突显威慑作用。

（四）全程提升，提质增效不放松。一是进一步落实医保信用制度。根据《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》，明确将医保基金使用行为纳入信用管理体系。二是持续用好智能监控系统。我们将会同公安、纪检监察部门开展大数据筛查和医药服务行为实时监控，将基金运行全流程纳入监测范围，对所辖地区不同医保险种、基金使用主体、基金运行等各环节开展预警分析，对高风险人员、地区和定点医药机构组织抽查检查，精确定位、精准识别违法违规医疗行为和欺诈骗保行为，做到基金“凡支出必监控”，实现智能监控全覆盖。三是探索异地就医协同监管。加强区域合作，建立跨区域异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制，落实《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》要求。四是加大部门联合监管。我们根据国家和省局、省纪委等文件规定继续严格落实打击欺诈骗保案件移送移交相关文件精神，完善医保领域行政执法与刑事司法、纪检监察衔接工作机制。医保部门将在打击欺诈骗保过程中发现的违法、违纪问题按规定移交公安和纪检监察机关，依纪依法进行处置。通过行刑纪大贯通，增强医保基金监管工作合力。

我们相信，南通医保基金监管的笼子将越扎越牢，基金监管的高压态势将持续巩固，长效机制将不断强化和完善。我们将为医疗保障事业的高质量可持续发展营造良好的法治、社会和舆论环境，为人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感不断提升提供重要保证。今天，我就简要介绍这些，欢迎媒体记者朋友和社会各界对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议，也希望你们成为我们医保基金监管重要力量。谢谢大家！

管怀林：

感谢徐超同志的介绍！接下来，请市医疗保险基金管理中心副主任陈艳通报打击欺诈骗保专项治理中的典型案例。

陈艳：

为严厉打击欺诈骗保行为，我局选取了10起欺诈骗保典型案例，涵盖了各种违规主体如参保人员、医院、社区卫生服务站、村医、定点单位工作人员、定点零售药店等，包括了隐瞒意外伤害事实、套购药品转手倒卖、违规多收费分解收费虚构项目收费造成医保基金损失、以药易物、留存医保费用，及为非定点单位提供医保刷卡结算等各类违规违法行为，在处理上除追回医保基金损失外，还分别受到了刑事处理、行政处罚、追回违约金、解除服务协议、暂停医保刷卡直接结算、取消医保医师服务资质、失信惩戒等各类处理。

典型案例一:启东市参保人员俞某甲欺诈骗保案

经查，启东市参保人员俞某甲在江苏省某集团公司内进行装修作业时不慎从高处跌落受伤住院治疗，住院期间医疗费用均由雇主陆某某支付。2020年6月，被告人俞某甲、家属俞某乙隐瞒意外伤系工作中受伤的事实，谎称在家中换灯泡摔伤，申请医保报销，骗取职工医保基金73495.42元。

处理结果:1.向俞某甲追回骗取的医保基金73495.42元；2.移交司法机关处理，10月25日，启东市人民法院做出判决，被告人俞某甲、俞某乙2名被告人分别被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并各处罚金15000元。

典型案例二:通州区参保人员薛某欺诈骗保案

经查，通州区居民医保参保人薛某驾驶电动二轮车与同方向驾驶电动四轮车的倪某发生交通事故，导致薛某受伤。后双方经协商达成赔偿协议，倪某赔偿薛某4万余元。事后，薛某到南通某医院手术治疗，谎称在家打扫卫生时摔伤，骗取居民医保基金12233.91元。

处理结果:1.向薛某追回被骗取的医保基金12233.91元；2.移交司法机关处理，2021年12月27日，通州区人民法院判处薛某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10000元。

典型案例三:南通市参保人员邱某欺诈骗保案

经智能监控系统预警并查实，南通市参保人员邱某存在使用医保基金购药后转手倒卖获利，造成医保统筹基金损失3593.03元。

处理结果:1.向邱某追回医保统筹基金损失3593.03元，并处2倍罚款计7186.06元；2.暂停邱某医疗费用联网结算6个月。

典型案例四:海门华瑞医院欺诈骗保案

经查，海门华瑞医院存在“红外治疗项目”分解收费行为，造成医保基金损失7000元。

处理结果:追回医保基金损失7000元，并处1倍罚款计7000元。

典型案例五:如东潮桥医院欺诈骗保案

接举报线索并查实，如东潮桥医院存在多收取住院病人尿常规、粪便常规检验费和门诊收取住院床位费的违法行为，共造成医保基金损失51864.14元。

处理结果:1.追回医保基金损失51864.14元，并处1倍罚款计51864.14元。2.认定如东潮桥医院为一般失信。3.对涉案医保医师秦某，暂停医保服务资质1个月。

典型案例六:海安市墩头镇杜楼社区卫生服务站欺诈骗保案

接举报线索并查实，墩头镇杜楼社区卫生服务站留存参保人员医保凭证；虚记小额费用和一般诊疗费，套取医保基金和医疗救助基金合计3151元。

处理结果:1.追回医保基金和医疗救助基金损失3151元；2.暂停医保服务3个月；3.取消杨某医保医师服务资质。

典型案例七:启东市村医陆某欺诈骗保案

接举报线索并查实，启东市村医陆某存在重复收费造成医保基金损失4940元；虚构医疗服务项目收费造成医保基金损失840.50元。

处理结果:1.追回重复收费造成医保基金损失4940元，并处2倍罚款计9880元；2.追回虚构医疗服务项目收费造成医保基金损失840.50元，并处5倍罚款计4202.50元。

典型案例八:如皋市高新区平明社区卫生服务站工作人员仇某欺诈骗保案

接举报线索并查实，如皋市高新区平明社区卫生服务站负责人仇某，留存参保人医保凭证，并虚构药品及一般诊疗费医保结算，造成医保基金损失148.08元。

处理结果:1.追回仇某造成的医保基金损失148.08元，并处4倍罚款计592.32元。2.取消仇某医保医师服务资质。3.对如皋市高新区平明社区卫生服务站因收集留存参保人医保凭证，处违约金10000元。

典型案例九:南通市崇川区普众药房欺诈骗保案

经智能监控系统预警并查实，南通市崇川区普众药房存在以药易物违规行为，涉及违规费用1476.5元；存在留存医疗费用违规行为，涉及违规费用4926.7元。

处理结果:1.解除医疗保险服务协议；2.追回以药易物及留存医疗费用违规费用6403.2元，并处相应违约金20000元；3.认定为严重失信。

典型案例十:南京医药南通健桥大药房连锁有限公司3家门店为非定点单位提供医保刷卡结算案

据公安机关线索查实，南京医药南通健桥大药房连锁有限公司如东县境内的永济堂店、中央广场药房、济康药店3家定点零售药店，为非定点零售药店南京医药南通健桥大药房连锁有限公司文峰店提供医保刷卡结算，共涉及违规费用1020.32元。

处理结果:对南京医药南通健桥大药房连锁有限公司3家门店，合计追回违规费用1020.32元，分别处违约金20000元，并均暂停医疗保险服务4个月。

管怀林：

谢谢陈艳同志，下面请中国足球彩票基金监督处处长周斌发起“织密基金监管网 共筑医保防护线”倡议。