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根据医保局规范性文件修订计划，依据《江苏省医疗保障条例》等国家、省、市政策文件，起草了《南通市医疗保障办法实施细则（征求意见稿）》，现将起草情况说明如下： 一、起草依据 近年来，持续深化医疗保障领域改革，改革文件不断出台。作为九年前施行的规范性文件，其制定的背景、上位依据与当前实际具有较大的变化，与社会情况发展不相适应，因此依据《江苏省医疗保障条例》、《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南(2023版)》（苏医保发〔2023〕40号）、《关于进一步落实职工医保门诊共济政策相关要求的通知》（通医保办发〔2023〕5号）、《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《关于调整全市基本医疗保险门诊特殊病规定的通知》（通医保办发〔2022〕98号）、《关于加强和改进全省基本医疗保险异地就医经办服务工作的通知》（苏医保发〔2022〕75号）、《关于扎实做好灵活就业人员参加职工基本医疗保险工作的通知》（通医保发〔2021〕66号）、《关于调整完善医疗保险有关政策规定》（通医保发〔2019〕23号）、《关于进一步做好医疗（照护）保险有关经办工作的通知》（通医保〔2018〕95号）、《关于印发<南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法>的通知》（通人社规〔2017〕17号）、《关于印发<南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法>的通知》（通人社规〔2017〕16号）、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）、《南通市市本级职工医疗保险办法实施细则》（通人社规〔2015〕13号）、《南通市市本级居民基本医疗保险办法实施细则》（通人社规〔2015〕14号）、《印发<南通市关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法>的通知》（通人社医〔2011〕11号）等文件，制定新的《南通市医疗保障办法实施细则》。 二、起草过程 结合我市实际，医保中心牵头起草了《南通市医疗保障办法实施细则（征求意见稿）》，先后组织多场座谈会，征求市局各处室、各县（市、区）医保局和医保经办机构、人大代表、政协委员、参保单位、参保职工、参保居民和定点医药机构的意见，其中采纳意见2条，为（1）建议删去对“法定劳动年龄段”的具体年龄释义，以人社部门的定义为准。目前已将第一条灵活就业人员参加职工基本医疗保险和第九条灵活就业人员申请办理享受退休人员职工基本医疗保险待遇手续的具体年龄段限制删去。（2）建议将第三十四条中器官移植术后抗排异治疗的申请通过后当年病种限额规定，对职工参保人员和城乡居民参保人员作出区分。目前已调整为“门诊特殊病申请通过后的当年病种限额规定：器官移植术后抗排异治疗的职工基本医疗保险参保人员，以手术后年度限额为基数，从确认当月开始按月享受相应待遇；其余按年度限额享受相应待遇”。未采纳意见2条，分别是：（1）建议在第十二条中增加“省外职工医保关系转入不予接收”。无上位法明确超龄人员转移不可接收，故不宜增加。（2）建议对第二十一条中职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员相同的住院起付标准予以合并。不排除今后对职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员的住院起付标准进行差异化调整，故不宜合并。 三、主要内容 根据《南通市医疗保障办法》，对基本医疗保险、大病保险和长期护理保险的参保缴费、享受退休人员职工基本医疗保险待遇的申请办理、个人医疗账户的划拨、缴费年限的认定、待遇享受、定点医药机构资质、异地就医的备案办理等实际经办过程中的具体落实作出明确规定。 与此前相比，主要有以下特点：一是对申请办理享受退休人员职工基本医疗保险待遇的新旧政策之间作出本地化衔接；二是分类明确职工基本医疗保险视同缴费年限、实际缴费年限、累计缴费年限的认定规定；三是不再明确灵活就业人员参加职工基本医疗保险和申请办理享受退休人员职工基本医疗保险待遇手续的具体年龄段，而是按照人社部门规定执行；四是调整参保人员异地就医购药发生的因故未能直接联网结算的医疗费用报销时限，由费用发生次年1月31日前延后至3月31日前；五是调整参保人员转诊到市外定点医疗机构就医的各项保障基金（资金）的合计支付额降低比例，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均调整为经规定医疗机构审核办理备案手续的，降低10个百分点，临时外出就医未经规定医疗机构审核办理备案手续的（不含急诊、抢救），降低25个百分点。