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一、编制背景 （一）发展现状 南通市医疗保险医疗服务大数据-智慧结算系统于2016年11月上线运行。本规范以大数据-智能结算系统为基础，实现全市一体化经办模式，将医疗、生育、照护保险的所有医疗费用实现智慧结算，将智慧结算延伸至所有定点零售药店、定点医疗机构、定点照护机构，实现了“所有险种”、“所有费用”、“所有定点医药机构”三个全覆盖。 （二）必要性 南通市职工、居民基本医疗保险参保人员712万人，医保定点医药机构5000余家，为深化“放管服”改革，按照办事流程最优、提供材料最少、办事时限最短的经办服务标准，改变以往医疗保险费用手工结报的传统模式，依托信息网络系统，搭建智慧结算交互系统，实现全市经办机构与定点单位之间的不见面结算，助推了全市医疗保障结算经办业务规范化、标准化、智能化建设。 （三）可行性 南通市医疗保险医疗服务大数据-智慧结算对医疗保险医疗费用结算数据实现电子化信息交互，结算对象覆盖所有定点医药机构，结算数据包含各险种、各项医疗费用，实现了“不见面”智慧结算的全覆盖，为定点医药机构提供规范、智能、高效的医疗保障服务。 （四）预期经济社会效益分析 南通市医疗保险医疗服务大数据-智慧结算系统实现了“不见面”智慧结算的全覆盖，系统运行以来，通过线上办理业务及拓展医保待遇申请渠道等多种方式，减免了参保人员在医院与经办机构之间的来回奔波及定点医药机构往返报送报表的出行成本和时间成本，基本满足了参保人员及定点医药机构多元化、便捷化、高效化的需求，增强了体验感、获得感和幸福感。预计年度节约往返奔波交通成本约200万元。 二、任务来源 本项目由南通市医疗保障局提出，南通市医疗保险基金管理中心于2020年4月向南通市市场监督管理局申请，南通市市场监督管理局于2020年7月批准立项（通市监发〔2020〕104号）。 三、编制过程 2020年7月，经南通市市场监督管理局批准立项后，成立标准编制项目小组并编制实施方案。 2020年7月至2021年3月，进行资料收集和整理，总结5年来大数据-智慧结算系统的应用实践经验。根据功能特点，以南通市医疗保险基金管理中心内部文件《质量管理体系文件汇编》为基础，参考相关文献资料，按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草，由南通市医疗保障局提出，由南通市医疗保险基金管理中心负责起草，经项目组多次讨论修改，形成标准征求意见稿。 2021年4月，征求专家意见。 2021年5月至2021年6月，回收专家意见，并根据专家意见修改标准，形成标准审定稿。 四、主要内容技术指标确立 本标准主要内容技术指标确立的依据包含以下标准及法律法规： 1.GB/T 31596.1-2015 社会保险术语 第1部分 通用 2.GB/T 31596.4-2015 社会保险术语 第4部分 医疗保险 3.GB/T 28827.1-2012 信息技术服务 运行维护 通用要求 4.GB/T 18894.1-2016 电子文件归档与电子档案管理规范GB/T 32421-2012 信息安全技术 应用软件系统通用安全技术要求； 5.南通市政府通政规〔2015〕4号《南通市职工医疗保险办法》 6.南通市政府通政规〔2015〕4号《南通市居民基本医疗保险办法》 7.南通市政府通政发〔2015〕73号《南通市政府关于建立基本照护保险制度的意见（试行）的通知》 8.南通市人力资源和社会保障局通人社规〔2015〕19号《南通市基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法》 9.南通市人力资源和社会保障局通人社规〔2015〕20号《南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法》 五、与相关法律法规和标准的关系 本标准符合相关法律法规要求，技术指标未高于相关国家标准、行业标准的要求。 六、实施推广建议 本标准适用于南通市医疗保险经办机构对定点医药机构结算数据的规范化、智能化管理。建议作为推荐性行业标准发布实施。