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一、编制背景 （一）发展现状 南通市医疗保险医疗服务大数据-智能监控系统于2014年6月上线运行，于2019年5月入选国家级医保智能监控示范点建设项目。本规范以大数据-智能监控系统为基础，明确了医保部门应用监控系统进行医保基金监管的工作标准，最终实现规范医疗服务行为，保障“人民的救命钱--医疗保障基金”安全、高效运行的管理目标。 （二）必要性 1、贯彻落实国家、省级相关文件要求 《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及深化医改等文件，构建标准化、信息化、规范化的医疗服务智能监控体系已成为当前医保基金监管的新目标新要求。 2、应对基金监管新形势的必要手段 南通市参保人员共有712万人，医疗保险定点医药机构5000余家，年发生医保结算数据约5500万条。面对医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，建设应用标准化、信息化、规范化的大数据-智能监控系统进行医保基金监管是唯一出路。 （三）可行性 南通市医疗保险医疗服务大数据-智能监控系统目前已平稳运行八年，由医疗费用分析、定点单位分析、医保医师分析、参保人员分析、监控规则管理、单病种管理、照护保险管理、诚信动态管理等功能模块组合而成。在医保大数据应用、基金监管等方面发挥着越来越突出的作用。全市7个统筹区统一部署，统一应用，统一业务操作流程。 （四）预期经济社会效益分析 南通市医疗保险医疗服务大数据-智能监控系统实现了对医保基金使用数据分析及事前提醒、事中控制、事后审核的一体化管理。系统自应用以来，促进了医保部门对医保大数据的统计分析，提高了基金使用管理的效能，通过应用此系统共追回违规使用医保基金费用3000余万元；同时，促进了定点单位加强内部管理，防范违法违规等欺诈骗保行为。通过本规范的修订，使南通市医疗保险医疗服务大数据-智能监控工作规范化、智能化高效开展，对引导定点单位及参保人员规范使用好医保基金、维护参保人员合法权益，保障医保基金安全、高质量运行有着举足轻重的作用。 二、任务来源 本项目由南通市医疗保障局提出，南通市医疗保险基金管理中心于2020年4月向南通市市场监督管理局申请，南通市市场监督管理局于2020年7月批准立项（通市监发【2020】104号）。 三、编制过程 2020年7月，经南通市市场监督管理局批准立项后，成立标准编制项目小组并编制实施方案。 2020年7月至2021年3月，进行资料收集和整理，总结8年来大数据-智能监控系统的应用实践经验。根据大数据-智能监控系统的功能特点，以南通市医疗保险基金管理中心内部文件《质量管理体系文件汇编》和《南通市市区医疗保险医疗服务大数据-智能监控操作规程》为基础，参考相关文献资料，按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草，由南通市医疗保障局提出，由南通市医疗保险基金管理中心负责起草，经项目组多次讨论修改，形成标准征求意见稿。 2021年4月，征求专家意见。 2021年5月至2021年6月，回收专家意见，并根据专家意见修改标准，形成标准审定稿。 四、主要内容技术指标确立 本标准主要内容技术指标确立的依据包含以下标准及法律法规： 1.GB/T 32421-2012 信息安全技术 应用软件系统通用安全技术要求； 2.GB/T 32421-2015 软件工程 软件评审与审核； 3.中华人民共和国国务院令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》； 4.国家人力资源社会保障部办公厅人社厅发[2015]146号《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》； 5.江苏省人大常委会公告第35号《江苏省社会保险基金监督条例》； 6.南通市政府通政规[2015]4号《南通市职工医疗保险办法》； 7.南通市政府通政规[2015]5号《南通市居民基本医疗保险办法》； 8.南通市政府通政发[2015]73号《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》； 9.南通市人力资源和社会保障局通人社医[2011]26号《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》。 五、与相关法律法规和标准的关系 本标准符合相关法律法规要求，技术指标未高于相关国家标准、行业标准的要求。 六、实施推广建议 本标准适用于南通市医疗保障基金监督管理机构对医保定点的医疗、照护机构、零售药店的医疗保险结算数据，医保服务医师的医疗服务以及参保人员的就诊配购药行为的监控。建议作为推荐性行业标准发布实施。