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各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：

根据《市政府关于印发南通市医疗保障办法的通知》（通政规〔2025〕7号）精神，经研究，现将《南通市医疗保障办法实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

                         南通市医疗保障局

                          2025年6月27日

（此件公开发布）

附件

南通市医疗保障办法实施细则

第一条 为了进一步健全和完善医疗保障制度，根据《南通市医疗保障办法》（以下简称《办法》）的规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条 未达到国家规定退休年龄的在我市灵活就业的人员，可以灵活就业人员身份自愿参加职工基本医疗保险。

第三条 享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人员，个人账户资金按照自然月，由医保经办机构在当月10日前按照规定划拨。

用人单位或参保人员补缴2022年及之前职工基本医疗保险费的，个人账户资金按照2022年执行的比例补划。

享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人员，因为死亡等原因终止医疗保险关系，个人账户资金按照自然月划拨至医疗保险关系应当终止当月。

第四条 参加职工医保的人员，应同步参加职工医保补充保险和长期护理保险，按规定及时缴纳个人应缴保险费。

职工医保补充保险个人缴费标准15元/月，其中：在职人员由用人单位（含参加职工基本医疗保险的灵活就业在职人员）在缴纳职工基本医疗保险时代扣代缴10元，个人账户扣缴5元；退休人员由个人账户扣缴。

上述个人缴费中，5元用于缴纳职工大病保险资金，10元用于缴纳职工医保住院自费补充保险。

年度首次参加职工基本医疗保险的参保人员，在首次划拨个人账户资金时，一次性扣缴当年应当缴纳的长期护理保险个人缴费部分。

第五条 用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，在3个月内及时足额补缴，期间发生的医疗费用按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

灵活就业人员未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，从中断之月起3个月内足额补缴，期间发生的医疗费用按照规定享受职工基本医疗保险待遇；超过3个月未足额缴费，再重新续缴费的，在缴费到账次月起享受职工基本医疗保险待遇，期间发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予报销。

第六条 职工基本医疗保险视同缴费年限、实际缴费年限、累计缴费年限认定的相关规定：

（一）下列情况认定为我市职工基本医疗保险视同缴费年限：

1.按照国家规定认可的职工基本养老保险视同缴费年限。

2. 2001年1月1日之前，职工基本养老保险实际缴费年限。

参保人员凭人力资源和社会保障部门退休审批的相关资料申请办理职工基本医疗保险视同缴费年限认定，医保经办机构可以通过数据共享获取职工基本养老保险缴费年限数据。

（二）职工基本医疗保险实际缴费年限包括：职工基本医疗保险实际缴费年限、异地职工基本医疗保险转移接续确定的缴费年限、城乡居民基本医疗保险按照规定折算的职工基本医疗保险缴费年限等。符合规定的退役军人服现役年限，也可以视同为职工基本医疗保险实际缴费年限。

（三）职工基本医疗保险累计缴费年限包括：职工基本医疗保险实际缴费年限、经医保经办机构认定的职工基本医疗保险视同缴费年限等。

职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限之间有重复的，或重复缴纳职工基本医疗保险的，缴费年限不重复计算。

第七条 适用“连续实际缴费年限规定”时，参保人员因在我市不同用人单位流动就业、单位职工转为灵活就业人员参保、跨统筹地区至我市就业等原因，形成职工基本医疗保险缴费年限中断的，可以按照补缴时本市公布的当期医疗保险补缴基数及对应费率，补缴中断期间的职工医疗保险费。

跨统筹地区流动就业人员，在原统筹地区间中断参保的不予补缴。

参保人员在申请续保时选择从停保时间开始补缴的，基数按照补缴当期本人缴费基数执行。

第八条 “连续实际缴费年限”规定及补缴情形：

（一）《办法》规定的“连续实际缴费年限”，按照2010年4月之前的累计实际缴费年限与2010年4月之后的连续实际缴费年限之和计算；2010年4月之后续保的参保人员，须连续参保至退休（含城乡居民基本医疗保险折算的实际缴费年限）。

（二）2023年6月1日前已经领取职工基本养老金，领取职工基本养老金前曾参加过我市职工基本医疗保险，未享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，以及2023年6月1日前已经参加我市职工基本医疗保险，2023年6月1日后依法办理退休手续或者灵活就业人员达到国家规定退休年龄时，符合在我市申请办理享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，选择适用“连续实际缴费年限”规定的，一次性补足缴费年限按照以下规定执行：

1.若从中断缴费起计算至国家规定退休年龄时，应当缴纳的连续实际缴费年限超过15年的，按照15年一次性补缴。

2.若从中断缴费起计算至国家规定退休年龄时，应当缴纳的连续实际缴费年限加上中断缴费之前的连续实际缴费年限不足15年的，按照补足15年一次性补缴。

3.若从中断缴费起计算至国家规定退休年龄时，应当缴纳的连续实际缴费年限不足15年的，但加上中断缴费之前的连续实际缴费年限超过15年，按照从中断缴费起计算至国家规定退休年龄时的实际应当缴纳年限一次性补缴。

第九条 对市政府原改制文件中已经明确缴费年限的破产改制企业协保、保养等人员仍按照原规定执行。

第十条 服刑和服刑期满释放人员的医疗保险按照以下规定执行：

（一）服刑人员在服刑期间，不得参加基本医疗保险。原参保人员在服刑期间应当停止参保缴费并停止享受基本医疗保险待遇。其中，社区服刑人员（不含保外就医人员）可按照规定缴纳基本医疗保险费，并按照规定享受基本医疗保险待遇。

（二）参保人员受刑事处罚的，其享受职工医保退休人员待遇依照国家、省相关规定执行。

第十一条 军队退休回地方安置人员，符合《江苏省医疗保障条例》缴费年限规定的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十二条 灵活就业人员在依法办理养老保险退休手续后，可以申请办理享受退休人员基本医疗保险待遇手续，符合规定的，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。

2023年6月1日之前达到国家规定退休年龄，尚未享受退休人员基本医疗保险待遇的灵活就业延缴人员，满足“连续不间断参加职工基本医疗保险，且连续实际缴费年限不少于15年”后，可以申请办理享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十三条 参加本市城乡居民基本医疗保险的参保缴费年限（以未成年居民和在校学生身份参加城乡居民基本医疗保险的年限除外），按照4:1的标准折算为职工基本医保实际缴费年限。原参加我市新型农村合作医疗的缴费年限，可以参照城乡居民基本医疗保险的有关规定，折算职工基本医保实际缴费年限。

第十四条 2023年6月1日之后超过国家规定的退休年龄且从未参加过本省职工基本医疗保险的人员，不得参加本市职工基本医疗保险，也不得通过一次性趸缴职工基本医疗保险费，享受本市退休人员基本医疗保险待遇。

第十五条 办理享受退休人员基本医疗保险待遇审核时，参保人员选择一次性缴纳至规定年限的，应在办理手续时按照当期公布的补缴基数和8%的费率一次性足额补缴不足年限的职工医疗保险费，全部纳入职工基本医疗保险统筹基金。

用人单位在劳动关系存续期间未依法为职工缴纳职工基本医疗保险费导致职工需要补缴的，由用人单位负责按照规定补缴，其余由参保人员个人缴纳。未补缴的，停止享受职工基本医疗保险待遇。

第十六条 国有和国有控股企业改制或者解散、破产、撤销进行资产变现和净资产分配时，应当为已经享受退休人员基本医疗保险待遇但实际缴费年限不足原最低缴费年限的退休人员提取足额的职工基本医疗保险费，缴至参保地医疗保障经办机构统一管理，以本市当期公布的补缴基数和8%的费率为提取标准，按照实际缴费年限补足至15年。

第十七条 个人账户当年计入资金结余部分，年末按照银行活期存款利率计息；历年资金结余部分，年末按照银行一年期定活两便存款利率计息。各期利率按照计息年度中国人民银行公布的同期基准利率的加权平均利率确定。

年末结息前个人账户余额大于上年末结转数（结息后）的，历年个人账户结余等于上年末结转数（结息后），差额为当年个人账户计入资金结余；年末结息前个人账户余额小于等于上年末结转数（结息后）的，历年账户资金结余等于当年结息前个人账户余额，且无当年个人账户计入资金结余。

第十八条 除在校在籍学生外，城乡居民基本医疗保险参保类型分为，男性60周岁（含）、女性50周岁（含）以上的“老年居民”；男性60周岁（不含）、女性50周岁（不含）以下，18周岁（含）以上的“成年居民”；18周岁（不含）以下的“未成年人”。

第十九条 未满16周岁的未成年人可以凭户口簿、父母居住证，参加我市城乡居民基本医疗保险。

外国人可以凭《外国人永久居留证》，按照有关规定参加我市城乡居民基本医疗保险。

第二十条 城乡居民基本医疗保险参保人员，在办理城乡居民基本医疗保险参保登记时，同步参加长期护理保险，在缴纳城乡居民基本医疗保险费时，按照年度一次性缴纳长期护理保险个人应当缴纳费用。

第二十一条 新生儿出生后90天内办理参保登记，并缴纳出生当年城乡居民基本医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

大学生新生入学参保并缴纳次年城乡居民基本医疗保险费的，从入学当年的9月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

未参加基本医疗保险的新增医疗救助对象、完全或者大部分丧失劳动能力的重度残疾人（持一、二级残疾证人员），在办理城乡居民基本医疗保险参保登记手续后，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

户籍关系从市外迁入本市的居民、退伍（退役）军人、因失业等原因中断职工基本医疗保险的人员，在90天内及时参加我市城乡居民基本医疗保险（续保），缴费到账后可以享受城乡居民基本医疗保险待遇。

户籍未迁出本市范围的市外普通高等学校的毕业生，在毕业后90天内及时在本市参加城乡居民基本医疗保险，缴费到账后可以享受城乡居民基本医疗保险待遇。

刑满释放人员凭相关证明资料在90天内参加我市城乡居民基本医疗保险，缴费到账后可以享受城乡居民基本医疗保险待遇。

其他符合参保条件的居民，未按规定及时参保或参保以后中断的，自办理参保补缴手续的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第二十二条 重复参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，原则上保留常住地医疗保险参保关系；学生重复参保的，原则上保留学籍地医疗保险参保关系。

第二十三条 灵活就业人员和城乡居民缴纳基本医疗保险后，在待遇享受等待期内，本人可以申请退费，参保人员死亡的可以由继承人申请办理退费；参保居民已经预缴下一年度的城乡居民基本医疗保险费，当年12月31日前参加了职工基本医疗保险或者死亡的，可申请退回预缴的城乡居民基本医疗保险费。

第二十四条 职工基本医疗保险参保人员一个结算年度内首次住院起付标准：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构250元，社区卫生服务机构200元，家庭病床的起付标准300元。

城乡居民基本医疗保险参保人员一个结算年度内首次住院起付标准：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元，家庭病床的起付标准300元。在校学生和未成年人的住院起付标准减半，但不低于200元。

第二十五条 参保人员在一个结算年度内发生符合规定的住院医疗费用（住院前留观费用经收治医院核定符合规定的，可并入当次住院医疗费用），起付标准以上至费用段支付限额以内的，由基本医疗保险基金和个人按比例分担支付，起付标准以内的费用由个人自付。

一个结算年度内多次住院的，从第二次起，按照本次入院就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。

基本医疗保险参保人员因为精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一次住院起付标准；在定点护理院住院的起付标准按照一级医疗机构标准支付。

基本医疗保险参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用支付，个人不负担住院起付标准费用。

基本医疗保险参保人员在一次住院过程中，已经参加城乡居民基本医疗保险，期间又参加了职工基本医疗保险的，享受城乡居民基本医疗保险待遇，也可以分时间段，先按照城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险规定分别支付起付标准，再分别享受城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险待遇。

第二十六条 城乡居民基本医疗保险参保人员在规定的基层定点医疗机构门诊就医时，发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门（急）诊费用，可以由城乡居民基本医疗保险基金在限额内按照比例支付：一个结算年度内最高支付费用限额为800元，基金支付比例为 50%。异地就医备案后，在就医地社区卫生服务中心和卫生院就医时，发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门（急）诊费用，可以按照规定享受相应待遇。

第二十七条 大病医疗保险参保人员在享受基本医疗保险门诊、住院等待遇后，一个结算年度内个人按照规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准以上的部分，由职工大病保险、城乡居民大病保险分别分段按照比例支付：0元至10万元（含）部分，支付比例为60%；10万元至20万元（含）部分，支付比例为80%；20万元以上部分，支付比例为90%。职工大病保险起付标准为10000元；城乡居民大病保险起付标准继续执行《关于促进分级诊疗调优医保政策的通知》（通医保发〔2022〕19号）的规定。

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，属于我市医疗救助对象的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段支付比例提高5%。

第二十八条 提供大病医疗保险待遇的定点医药机构范围：诚信服务信用等级C级及以上的定点医药机构以及无等级社区卫生服务中心和服务站；有住院医疗服务的定点医疗机构。

第二十九条 大病医疗保险通过招标选定第三方承办机构，医疗保障经办机构与中标商业保险机构签订合同，医疗保障行政部门建立考核办法，加强监督检查，督促商业保险机构按照合同约定提高服务质量和水平。

第三十条 未纳入低收入人口的原建档立卡对象的医保帮扶按照过渡期有关政策执行，参照定额资助对象的起付标准、救助比例和救助限额等规定执行。

第三十一条 “符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象”中的“1-10级残疾军人”在具备医疗救助资质的的定点医药机构发生的政策范围内的门诊、住院费用，不设定年度救助限额；其他医疗救助对象规定的“年度救助限额”为普通门诊1万元，门诊慢性病、特殊病和住院不设定年度救助限额。

第三十二条 《办法》第三十八条的“按照规定支付结算”具体如下：

（一）在医疗保险联网结算的定点医药机构使用医疗保障凭证发生的医疗费用，属医疗保障基金支付范围的，由医疗保障基金支付，通过医疗保障经办机构与定点医药机构按照规定结付。

属个人账户支付范围的，由个人账户支付；个人账户不足支付的、应当由个人负担的医疗费用，由个人现金支付。

各类不属医疗保险支付范围并支付的医疗费用，均应当记入医疗保障信息系统。

（二）除急诊和抢救外，参保人员在非定点医药机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。

（三）基本医疗保险医疗费用以自然年度为结算年度，当年结算至12月31日止。基本医疗保险参保人员跨年度住院的，起付标准按出院日所在结算年度首次起付标准计算，费用同步计入出院日所在年度。

（四）参保人员一个结算年度内，既发生符合规定的门诊医疗费用又发生符合规定的住院医疗费用的，合并计算年度医疗费用。

（五）参保人员同一时间只能在一家定点医疗机构发生住院（含家庭病床）医疗费用；在本市住院期间发生的住院外就医购药费用（双通道单独支付药品除外）未计入住院费用的，基本医疗保险基金不予报销。

第三十三条 参保人员异地就医购药发生的医疗费用，因故未能直接联网结算的，由参保人员先行垫付后，应当在费用发生次年3月31日前，凭相关资料向参保地医保经办机构申请核报，由参保地医保经办机构按照参保地基本医疗保险规定予以核报。

已经享受过社会医疗保障待遇的医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围。

第三十四条 参保人员先在医联体内上级定点医疗机构住院，再按照规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，取消本次基层定点医疗机构住院的起付线，即本次住院起付标准为0元，同时住院次数按照规定累计。

参保人员入住签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构的住院费用报销比例，参照医联体下转的住院报销比例执行。

参保人员在医联体内基层定点医疗机构首诊住院治疗后，因为病情需要，按照医联体内双向转诊规定转至上级定点医疗机构住院治疗的，视为同一住院治疗过程，累积计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付，住院次数按照规定累计。

第三十五条 参保人员使用规定的抢救性康复项目或者残疾人辅助器具，经相关机构或者部门审核并备案后，发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照有关规定支付。

第三十六条 具有门诊特殊病相关诊断、服务资质的定点医药机构范围：

1.具备门诊特殊病确诊资质的医疗机构范围：经卫健部门确认有确诊能力且已经在医保经办机构备案的二级及以上定点医疗机构。

2.具备门诊特殊病服务资质的定点医药机构范围：经卫健部门确认有医疗服务能力且已经在医保经办机构备案的医疗机构；符合医疗保险诚信服务信用等级管理规定，具有门诊特殊病配售药服务范围的定点零售药店。

第三十七条 门诊特殊病申请通过后的当年病种限额规定：器官移植术后抗排异治疗的职工基本医疗保险参保人员，以手术后年度限额为基数，从确认当月开始按月享受相应待遇；其余按照年度限额享受相应待遇。

第三十八条 参保人员在进行恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向治疗、内分泌治疗）门诊特殊病备案时，应当选择一家规定的定点医疗机构进行治疗，享受相关门诊特殊病待遇。在非选择的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关门诊特殊病待遇。

第三十九条 参保人员在办理异地就医备案后，备案有效期内可以在就医地就诊并享受异地就医直接结算服务，异地急诊抢救人员视同已经备案。

第四十条 省外异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢性病特殊病医疗费用，执行就医地规定的基本医疗保险目录，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢性病特殊病病种范围等有关政策。

第四十一条 职工医保参保人员在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、住院自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施，经医疗保障凭证结算，每次住院超过600元以上的部分，住院自费补充保险资金按一级医疗机构60%、二级医疗机构50%、三级医疗机构40%支付。一个医保结算年度内，住院自费补充保险资金最高支付限额10万元。

职工医保住院自费补充保险支付范围另行规定。跨省异地就医联网结算住院医疗费用的，医疗保障信息平台中的丙类费用项目，纳入自费补充保险支付范围。

职工医保住院自费补充保险参照大病医疗保险，各医保经办机构委托有资质的商业保险机构承办。

参加原二等乙级及以上革命伤残军人医疗专项统筹的人员，参照执行。

第四十二条 本细则自2025年7月1日起施行，有效期至2030年6月30日。《南通市市本级职工医疗保险办法实施细则》（通人社规〔2015〕13号）、《南通市市本级居民基本医疗保险办法实施细则》（通人社规〔2015〕14号）同时废止。原有关规定与本实施细则规定不符的，按照本细则规定执行。国家和省、市有新规定的，从其规定。

政策解读：《南通市医疗保障办法实施细则》政策解读